ERRORES EN El LABORATORIO CLÍNICO

1. INTRODUCCIÓN

El profesional solicita al paciente una serie de pruebas y la medida de magnitudes del laboratorio para confirmar o excluir un diagnóstico, detectar la presencia de una enfermedad  y controlar el efecto de un tratamiento. La información que le proporciona el laboratorio le permite tomar las decisiones médicas más adecuadas.

La mejora tecnológica y el uso de procedimientos analíticos adecuados ha permitido optimizar y aumentar la eficiencia en el funcionamiento del laboratorio, pero existen una serie de factores que pueden interferir en la medida de una magnitud y producir errores en cualquiera de las fases del proceso analítico, que posteriormente conduzcan a equivocaciones que afecten al proceso diagnóstico del paciente.

Los errores producidos en los laboratorios y el alcance de los mismos han sido poco valorados en el pasado, pero actualmente existe un gran interés, por parte de los profesionales del laboratorio en este tema, para tener un mayor conocimiento de los mismos y así estudiar estrategias para su control y su disminución.

El error en el laboratorio se puede definir como cualquier fallo o defecto producido en el proceso total desde que se realiza la petición de las magnitudes analíticas por parte del profesional, hasta el momento en el cual se reciben los resultados y son interpretados.

La tasa total de errores observada varía entre 0,5 y 1 %.

Es muy difícil identificar los errores ya que muchos de ellos no producen resultados anormales detectables ni plantean preguntas por parte del usuario, porque se encuentran dentro de los intervalos de referencia (75%) o  son absurdos (12,5%), pero existe un 12,5% de los errores que pueden tener un efecto en la salud del paciente como consecuencia de las decisiones clínicas adoptadas.

Los errores pueden dar lugar a solicitudes de exploraciones complementarias innecesarias  como ecografías, resonancia magnética nuclear, etc.

Existen una serie de limitaciones para determinar la frecuencia y los tipos de error existentes en el laboratorio puesto que la mayoría los estudios  se basan  en los errores de la fase analítica, representando éstos sólo una pequeña proporción de los errores de todo el proceso.

1.1. Objetivos.

El objetivo de este tema es proporcionar una información clara y concisa a los profesionales en lo que concierne al error en el laboratorio clínico, de manera que ante un informe analítico puedan tener un juicio crítico de la incidencia del error y del papel de las interferencias en el manejo e interpretación de las magnitudes que aporta el informe del laboratorio.

El conocimiento de la fuente del error ya sea preanalítico, se produzca en el proceso del análisis o en la elaboración del informe hace que el facultativo de laboratorio pueda solucionar los problemas que generan, mejorando así la fiabilidad del informe del laboratorio.

2.  GLOSARIO DE TERMINOS

• Desviación o sesgo: Es la diferencia entre el resultado esperado para una magnitud y el valor de referencia aceptado.
• Efecto gancho: Producción de resultados inferiores a los reales en la medición del constituyente en muestras con una elevada concentración del mismo.
• Efecto matriz: 1) La influencia de una propiedad de la muestra, distinta del analito, en la medida y, por lo tanto, en el valor del mesurando; 2) Los efectos físico-químicos (p.ej., la interferencia) de la matriz en la capacidad del método analítico para medir correctamente un analito.
• Error aleatorio: Resultado de una medición menos la media que se obtendría de un número de mediciones del mismo mesurando, realizadas en las condiciones de repetición. (Nota: Puesto que no es posible realizar un número infinito de mediciones sólo se puede obtener una estimación del error aleatorio).
• Error cognitivo: Error producido por decisiones incorrectas debidas a insuficiente conocimiento, incorrecta interpretación de la información disponible o aplicación de una regla cognitiva errónea (Nota: También llamado error de atención).
• Error de laboratorio: Fallo al completar una acción planificada como se deseaba o utilización de un plan incorrecto para alcanzar un objetivo; un defecto producido en cualquier parte del ciclo del laboratorio, desde que se solicitan las magnitudes hasta que se informan los resultados, se interpretan y se produce una reacción a los mismos.
• Error latente: Error debido a factores estructurales subyacentes que no pueden ser controlados por el operador.
• Error no cognitivo: Error debido a fallos inadvertidos o inconscientes en una conducta prevista automática (Nota: También llamado error esquemático).
• Error sistemático: Media de los resultados que se obtendrían con un número infinito de mediciones del mismo mesurando, realizadas en las condiciones de repetición, menos el valor verdadero del mesurando. (Notas 1. Puesto que no es posible realizar un número infinito de mediciones, sólo se puede obtener una estimación del error sistemático. 2. El error sistemático puede variar según el valor del mesurando. 3. Este concepto casi coincide con el concepto de “inexactitud” utilizado en química analítica y en bioquímica clínica).
• Imprecisión: Es la desviación estándar o el coeficiente de variación de los resultados obtenidos al medir una serie de mediciones repetidas de una misma muestra.
• Interferencia: Desviación clínicamente significativa en la medida de la concentración de un constituyente, debida al efecto de otro componente o propiedad de la muestra. (Nota: El efecto puede ser debido a la inespecificidad del sistema de medida, a la supresión de la reacción del indicador, a la inhibición del constituyente si se trata de una enzima o a cualquier causa de desviación dependiente de la muestra).
• Matriz: Todos los componentes materiales del sistema excepto el analito. (ISO 15193).
• Indicador de calidad  (ISO 15189): Una característica o variable que puede medirse y que  se puede utilizar para determinar el grado de adherencia a un estándar o el nivel de calidad alcanzado.

3. CLASIFICACIÓN DE LOS ERRORES

Al observar  una no conformidad, un incidente o un error en el laboratorio clínico, se puede clasificar según diferentes criterios, dependiendo de la característica que consideremos en cada situación.

1. Considerando la fase del proceso de laboratorio en la que se producen:

• Errores en la fase preanalítica. Son los que tienen lugar desde el momento en el que se cumplimenta la solicitud hasta que la muestra se analiza. La mayoría  se relacionan con las condiciones del paciente y con la calidad de la muestra, siendo en muchos casos de difícil control.

Ejemplo: En el caso de solicitar una medición de homocisteína en sangre, si se deja la muestra durante 3 horas a temperatura ambiente, esto ocasiona unos resultados falsamente elevados.

• Errores en la fase analítica. Tienen lugar en el propio proceso de medición del analito por medios automáticos, semiautomáticos o manuales.

Ejemplo: En el caso de que el control de calidad interno exceda de los límites permitidos para la glucosa y se aceptan todos los resultados analíticos sin ningún tipo de medida o valoración, se puede cometer un grave error, que afectaría a un número importante de pacientes, con la consiguiente repercusión sobre los mismos.

• Errores en la fase postanalítica. Se observan en el periodo de tiempo comprendido entre el momento en que se obtiene el resultado y la interpretación del mismo.

Ejemplo: Al realizar la introducción manual del resultado de un magnitud del paciente se comete un error al poner negativo en una prueba de embarazo, esto puede implicar la realización de una radiografía a una mujer embarazada, con el consiguiente riesgo para el embrión.

A veces, la clasificación no es fácil, porque en algunas ocasiones puede estar implicada más de una fase en la producción del error.

2.  Según el lugar físico donde se detectan.
3. Laboratorio. Se refiere a aquellos errores en los que están implicados el

personal, el equipamiento, los servicios o las políticas que son responsabilidad del propio laboratorio.

Ejemplo: Si el personal del laboratorio no programa en el ordenador una magnitud, no se realizará la prueba analítica que solicita el profesional peticionario, pudiendo afectar a la correcta atención del paciente.

• Externo al laboratorio. En este caso, las personas o cosas implicadas no pueden asignarse al laboratorio.

Ejemplo: El profesional solicita una petición analítica urgente, pero la solicita en el impreso de las analíticas programadas, pudiendo demorarse  el diagnóstico y el tratamiento del paciente.

• En ambos lugares. El error se produce en ambos sitios, de forma que el error comienza en un lugar y se completa en el otro.

Ejemplo: El personal del hospital realiza una extracción en un tubo inadecuado y no se  avisa que la muestra es incorrecta para el análisis solicitado, desde el laboratorio.

3. Responsabilidad del error.

• Error activo o latente.

Se considera que un error es activo o provoca un efecto adverso, cuando el paciente sufre un daño, que es imputable a la gestión sanitaria y no al proceso de su enfermedad. Como consecuencia, el paciente tiene secuelas o se prolonga su estancia en el hospital.

Ejemplo: Se realiza una extracción de sangre a un paciente, pero la técnica es  incorrecta y se le produce un hematoma, que puede complicarse posteriormente con una celulitis en el brazo.

El error es latente o supone un efecto adverso potencial cuando no se produce un daño, pero se crea la situación propicia para ello. Este tipo de errores se eliminan antes de que lleguen al paciente y produzcan el daño, o bien, llegan hasta el paciente pero no se convierten en errores activos.

Ejemplo: Se envían al Centro de Salud unos resultados de una paciente con valores bajos de hematocrito y hemoglobina. El profesional considera que los datos no se corresponden con la situación clínica de la paciente, por lo que repite el análisis antes de establecer un tratamiento. En esta ocasión los resultados están dentro de los rangos de referencia. No se ha cometido el error, pero se ha creado una situación de riesgo de error.

• Error cognitivo o no cognitivo.

El error cognitivo se produce al realizar una elección incorrecta debido a insuficientes conocimientos, a una incorrecta interpretación de la información disponible o por aplicar una regla de conocimiento errónea. Este tipo de errores se debe a problemas de conducta relacionados con la atención y se asocian a importantes esfuerzos mentales, por lo que se pueden evitar mediante una correcta formación del personal.

Ejemplo: El técnico obtiene un valor de glucosa de 1 mmol/L y no lo comunica al facultativo del laboratorio, al desconocer que existen unas normas de actuación cuando se obtienen resultados críticos en el laboratorio.

El error no cognitivo es un defecto en la realización de conductas esquemáticas producido por lapsos inadvertidos o inconscientes. Son debidos a problemas de conducta relacionados con las conductas automáticas, por lo que la forma de evitarlos es la incorporación de máquinas automáticas, la utilización de listas de control o estrategias que eviten las faltas de concentración y vigilancia que nos caracterizan a los seres humanos.

Ejemplo: Al realizar una extracción sanguínea, por distracción del  extractor, se rellenan los tubos en el orden equivocado.

• Interno, externo o no identificable.

Se han descrito en el punto 2.

4. Posibilidad de evitarlo:

• No se puede prevenir. Algunos errores son difíciles de prever y por lo tanto de evitar.

Ejemplo: En la actualidad no se puede seleccionar el personal que trabaja en los centros sanitarios, ya que es obligatorio seguir las listas de contratación. Si no se tiene control sobre su formación o conocimientos, es difícil la prevención de los errores del mismo.

• Posibilidad elevada de prevenirlo.

La implantación de sistemas de calidad en los laboratorios clínicos hace que existan procedimientos escritos y consensos de actuación, lo que ayuda a evitar los errores, especialmente los relacionados con falta de formación o conocimiento.

Ejemplo: Si existe duda sobre aceptar o rechazar una muestra o sobre el tipo de muestra necesario para realizar un análisis clínico concreto, se debe consultar en los procedimientos técnicos escritos del laboratorio.

5. Impacto en el cuidado del paciente:

Este es el punto más importante a considerar, ya que la importancia del error será tanto mayor y más grave, cuanta mayor sea la repercusión sobre el paciente.

• Ninguno o mínimo. Ejemplo: Al realizar una analítica a un paciente y por error se solicita la antitrombina III, este hecho no tiene una gran influencia sobre el paciente, excepto la extracción de una pequeña cantidad de sangre  innecesaria.
• Retraso en el diagnóstico o tratamiento.

Ejemplo: Se solicita un estudio de coagulación en un paciente que ha sufrido un infarto agudo de miocardio, con objeto de realizar una fibrinolisis, pero el tubo se extravía por error en el envío a través del tubo neumático; como consecuencia, se retrasa la aplicación del tratamiento.

• Incorrecto diagnóstico o tratamiento.

Ejemplo: Introducción de los resultados de un antibiograma al paciente equivocado, que implica la instauración de un tratamiento antibiótico erróneo.

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4. PREVALENCIA DE LOS ERRORES

El error está presente en todas las fases del proceso analítico, siendo la fase extraanalítica (que comprende las fases preanalítica y postanalítica) la que tiene mayor número de errores. En este tema se va a seguir el criterio del apartado 1 para la clasificación de los errores:

• Errores en la fase preanalítica: incluyen todos los errores producidos desde que se genera una petición por parte del profesional hasta la medida de la magnitud biológica.
• Errores en la fase analítica: comprende todos los errores desde que se comienza el análisis hasta que se produce el resultado.
• Errores en la fase postanalítica: se incluyen todos los errores desde la finalización del proceso analítico hasta la llegada del informe al profesional y su interpretación.

La tabla 1 es una revisión bibliográfica en la cual se puede observar la proporción de errores hallados por distintos autores en las distintas fases del proceso analítico, así como el período y número de pacientes estudiados, apreciándose que es en la fase preanalítica donde se cometen el mayor número de errores.

Tabla 1. Datos de prevalencia de los errores

	Lapworth and Teal	Goldschmidt and Lent	Nutting et al.	Plebani and Carraro	Stahl et al.	Hofgartner and Tait
Período de estudio	1 año	6 años	6 meses	3 meses	3 años	10 años
Número de pacientes	249.000	No definido	160.714	No definido	No definido	No definido
Frecuencia (%) de pacientes	0,05	–	0,11	0,47	0,61	0,38
Fase preanalítica (%)	31,6	53	55,6	68,2	75	44
Fase analítica (%)	31,6	23	13,3	13,3	16	31
Fase postanalítica (%)	30,8	24	30	18,5	9	12,5

5. ERRORES EN LA FASE PREANALÍTICA

En la fase preanalítica pueden diferenciarse dos etapas (según la Sociedad Alemana de Química Clínica), una primera extra-laboratorio y la segunda intra-laboratorio. Los errores que pueden generarse son de significación distinta y su medida es difícil, ya que algunos de ellos se ponen de manifiesto en la fase analítica y  otros  no llegaran nunca a evidenciarse.

5.1. Errores en la fase preanalítica extra-laboratorio

Los errores en la fase preanalítica extra-laboratorio constituyen el 20 % de los errores y pueden generarse en:

• Solicitud de análisis por parte del profesional: ocurren en el momento de elegir la magnitud o perfiles de magnitudes.
• El profesional necesita información precisa del paciente y puede interpretar incorrectamente su historia clínica formulando una hipótesis que puede ser errónea.
• Una vez decidida la magnitud o magnitudes que  va a solicitar, puede ocurrir que la petición sea errónea debido a un fallo en la escritura o por mala comunicación.

           – Al cumplimentar la solicitud por el profesional u otra persona, se produce un error en la misma.

– Error de citación del paciente o falta de información de las condiciones en las         que ha de acudir para realizar la prueba.

Otro error frecuente ocurre al realizar el registro de entrada de datos del paciente y las

magnitudes, por petición remota efectuada desde la consulta y que en el futuro se va a implantar en todos los laboratorios.

El riesgo de cometer un error en la prescripción de las magnitudes de laboratorio  en los profesionales residentes o aquellos con poca experiencia, es superior al observado durante los años posteriores, produciéndose  la mayoría en las guardias de los mismos, con solicitudes urgentes.

• Características del paciente:
• Error de identificación del paciente: datos demográficos, edad, sexo, historia clínica.
• Cambios en función de la edad y el sexo: estadios de desarrollo, cambios metabólicos.
• Estado del paciente: Existen una serie de factores que influyen de forma fisiológica, patológica o farmacológica en la concentración de las magnitudes, pudiendo incidir en el valor de las mismas, siendo importante tenerlas en cuenta al valorar el resultado obtenido.

         Influyen a la hora de obtener un espécimen:

•  Biorritmos: ritmo circadiano que modifican los niveles de una magnitud a lo largo del día como por ejemplo: el cortisol o la TSH (tirotropina).
• Estado físico: influyen las prácticas deportivas, gestación (cambios en    hemostasia), hábitos alimentarios (dietas, regímenes, malnutrición),  tóxicos, estrés.
• Estado patológico, debido a terapias intensivas, a alguna enfermedad o por  alcoholismo.
• Medicación: si el paciente está sometido a algún tratamiento farmacológico
• Obtención de la muestra:
• Discrepancia entre  la identificación de la muestra y el paciente.
• Modo de  extracción: estasis venoso al realizar la venopunción (tiempo de torniquete excesivo), dificultades al localizar la vía, aguja o catéter inadecuado, que pueden facilitar la producción de hemólisis, posición del paciente.
• Material de extracción incorrecto: tubos y contenedores apropiados a cada tipo de muestra. Tubos con gel separador para obtención de sueros, con anticoagulantes o activadores de la coagulación para hematología ( con correcta proporción de anticoagulante/sangre  al llenado del tubo), tubos de vidrio para algunas magnitudes, tapones.
• Contaminación de la muestra por un incorrecto orden de llenado de los tubos en el momento de la extracción,  posible  hemodilución por la toma de una vía con  infusión intravenosa.
• Transporte de las muestras al laboratorio:
• Temperatura, si la temperatura es elevada puede afectar a los componentes sanguíneos y el contacto con elementos refrigerantes puede ser causa de hemólisis.
• Agitación y sacudidas de las muestras durante el transporte, por ejemplo: influencia en el transporte por tubo neumático en algunas magnitudes como LDH (lactatodeshidrogenasa) y creatinina después de 50 segundos en el mismo.
• Tubo o contenedor contaminado: los tubos han de transportarse en contenedores específicos para ello y en posición vertical.
• Rotura del tubo  o contenedor de muestra.
• Tiempo empleado en el transporte: algunas magnitudes sufren una gran degradación con el paso del tiempo.
• Evitar la exposición de la muestra a la luz directa.

5.2. Errores en la fase preanalítica intra-laboratorio

Los errores en la fase preanalítica intra-laboratorio constituyen el 37,1 % de los errores.

Se pueden producir en:

• Registro administrativo manual: en el momento de la entrada de datos de los pacientes y las solicitudes, por ejemplo magnitudes solicitadas y no introducidas en el sistema informático o magnitudes introducidas y no pedidas en la solicitud analítica.
• Almacenamiento de las  muestras: es el período de espera de las muestras hasta su manipulación, pudiendo alterar sus condiciones físico-químicas, deteriorarlas o producirse evaporación de las mismas.
• Centrifugación inadecuada de las muestras: con respecto al número de revoluciones o a una temperatura incorrecta.
• Contacto prolongado del suero con el coágulo: que puede producir  una disminución de la glucosa, aumento del potasio y alteración de otras magnitudes.
• Distribución y alicuotado de las muestras
• Preparación de especimenes para su posterior análisis, por ejemplo mantener en hielo una muestra antes de realizar una determinada magnitud como ocurre con la gasometría, utilizar el anticoagulante adecuado, etc.
• Elección de la muestra correcta  para  la medida de cada magnitud.

Las condiciones de obtención de la muestra, el transporte y evitar demoras en la centrifugación, distribución, alicuotado, refrigeración y congelación, deben realizarse con rigor para garantizar la máxima estabilidad de los analitos. En la situación actual de los laboratorios en la cual la mayoría de los puntos de extracción  son periféricos, y se encuentran en ocasiones a distancias considerables, el transporte correcto de las muestras es de vital importancia para la calidad de las mismas.

Los tipos  de errores más frecuentes  en la fase preanalítica son los relacionados con los errores administrativos y la calidad de la muestra.

Los errores administrativos más frecuentes son:

• El extravío de la solicitud.
• Programación errónea: la solicitud analítica de difícil interpretación por el personal administrativo puede producir una programación errónea de los datos: demográficos, magnitudes, historia clínica o el profesional solicitante.
• Error de transcripción de los datos, cuya incidencia puede oscilar entre un 3 y un 39%.
• Error en el registro por prescripciones verbales.
• Revisión incorrecta de las solicitudes a la hora de corregir los errores.

Los errores relacionados con la calidad de la muestra  son:

• Muestra hemolizada.
•  Muestra coagulada.
•  Muestra insuficiente.
•  Muestra incorrecta.

El personal del laboratorio debe conocer los requisitos preanalíticos, la influencia en los resultados  de algunas magnitudes, las condiciones de almacenaje óptimas de las muestras para garantizar su estabilidad y evitar la evaporación.

Los rechazos más frecuentes son la hemólisis y  muestra insuficiente. Los motivos de la hemólisis pueden ser debidos a causas diferentes:

–    Evaporación incompleta del alcohol utilizado para desinfectar la piel.

• Recogida de la muestra en tubos de pequeño calibre.
• La extracción con jeringa (representa  un 84% de las muestras hemolizadas), ya sea por succión vigorosa de la misma o por realizar la extracción con  agujas de pequeño calibre.
• Sacudir el tubo enérgicamente en vez de una agitación suave.
• Embalaje inadecuado en envase neumático del tubo durante el transporte al laboratorio.
• Enfriar o congelar las muestras de sangre.
• Centrifugación antes de la coagulación completa de la muestra.

Las muestras hemolizadas representan el 60 % de las muestras rechazadas y  pueden alterar los resultados de algunas magnitudes plasmáticas como K (potasio), AST (aspartatoaminotransferasa), LDH (lactatodeshidrogenasa), que sufren variaciones significativas con hemólisis mínimas. Una buena formación del personal extractor podría resolver la mayoría de los problemas por hemólisis, se calcula que el porcentaje de rechazos podría quedar en tan sólo un 5.1%.

Es importante la dependencia del personal que realiza la extracción, porque el personal adscrito al laboratorio comete menos errores que el personal externo al centro sanitario.

Generalmente, cuando se realizan los estudios de interferencias se valoran los efectos que el interferente tiene sobre el resultado obtenido de la magnitud en estudio, pero no su origen. En el caso de la hemólisis, debería considerarse si es endógena (en cuyo caso tiene una importancia clínica) o es exógena, y por tanto, provocada por una extracción defectuosa,  un problema de transporte,  mala conservación o incorrecta centrifugación.

Los tipos y frecuencia de errores en la laboratorio pediátrico son diferentes del laboratorio de adultos debido a las dificultades técnicas para la extracción de sangre (la sangre es obtenida por punción en el  dedo o talón), se manejan pequeños volúmenes de muestra y existe la dificultad del paciente de identificarse a sí mismo, pero la tasa de errores es similar al del laboratorio general de adultos.

Los efectos preanalíticos pueden producir problemas en la interpretación clínica de las magnitudes, pero en realidad no se pueden considerar interferencias. Ejemplos de dichos efectos son:

• Efectos biológicos de los medicamentos.

• Alteraciones químicas del constituyente: hidrólisis, oxidación, etc.

• Alteración física del constituyente: desnaturalización de las enzimas.

• Evaporación o dilución de la muestra.

• Contaminación de la muestra con un constituyente adicional: infusiones intravenosas, disminución de la glucosa por contacto prolongado con el coágulo o la incorporación del contenido de los hematíes por la hemólisis.

Los primeros estudios de los errores en la fase preanalítica datan de 1997 y en el 2002, Bonini y Plebani describen los errores siguientes, tanto en pacientes ingresados como ambulatorios (Tabla 2)

Tabla 2.Errores en la fase preanalítica

	Resultados perdidos
Tipo de error	Hospitalarios	Ambulatorios
Muestra hemolizada	8494	256
Muestra insuficiente	3256	102
Muestra incorrecta	1824	289
Muestra coagulada	792	80
Identificación incorrecta	287	2
Ausencia de firma (grupo sanguíneo)	266
Tubo vacío	238	8
Error informático	120
Muestra no refrigerada	75	6
Tubo roto en centrífuga	57	36
Magnitud no solicitada	31	–
Orina no acidificada	24	–
Contenedor abierto	20	13
Ausencia de firma( de la petición )	14	–
Volumen de orina no especificado	5	–
Total	15503	792

La Comisión de Calidad Preanalítica de la SEQC ha publicado los resultados del Programa de Evaluación Externa de la Calidad en la fase preanalítica, observando un 0,674% de rechazos y el 88,8% de las causas corresponden a la suma de las muestras no recibidas, hemolizadas, coaguladas e insuficientes, siendo la causa más frecuente la muestra no recibida y la muestra hemolizada, resultados que son prácticamente  coincidentes con los de Bonini (Tabla 3).

Tabla 3.Causas de rechazo de muestras

Causas de rechazo	Número	%
Muestra no recibida	9258	34.0
Muestra hemolizada	8658	31.7
Muestra coagulada	3758	13.7
Volumen de muestra insuficiente	2564	9.4
Proporción inadecuada de sangre/anticoagulante	873	3.2
Tipo de  muestra inadecuado	725	2.7
Muestra incorrectamente identificada	720	2.6
Muestra contaminada	171	0.6
Transporte de la muestra defectuoso	67	0.2
Otras causas	518	1.9
Total rechazos	27338	100

6. ERRORES EN LA FASE ANALÍTICA

Muchos de los errores observados en la fase analítica son difíciles de demostrar y cuantificar y pueden estar relacionados con los medicamentos.

6.1. Efectos biológicos.

El efecto biológico se puede observar cuando un medicamento o alguno de sus metabolitos producen una alteración del metabolismo del paciente, ya sea por mecanismos fisiológicos, farmacológicos o bioquímicos.

El resultado es un cambio en la verdadera concentración de la magnitud, pero estas variaciones son reales, pudiendo tener efectos sobre el paciente.

Ejemplo: los corticoides pueden producir una elevación de los niveles de glucosa, por lo que si se administran a un paciente diabético, habrá que controlar muy bien las variaciones de la glucemia, por el riesgo de producir un coma diabético. Los antiepilépticos pueden producir elevaciones de la gamma-glutamil transpeptidasa (γ-GT), por lo que se deben administrar con cautela en los pacientes con la función hepática alterada.

6.2. Interferencias en el proceso analítico.

6.2.1. Introducción

La incidencia de errores en la fase analítica oscila alrededor de un 13,3 % del total de los errores que se producen en el proceso global del laboratorio, aunque los datos son variables según las fuentes consultadas, ya que otros consideran que su incidencia es del 4% o del 7 %. La utilización de los controles de calidad internos y externos en la actividad habitual del laboratorio ha mejorado la calidad de la fase analítica.

En la fase analítica, la correcta calidad de la medida es un aspecto básico para conseguir unos resultados fiables y esto depende de que los errores inherentes al procedimiento sean mínimos, por lo que a mayor calidad de medida, menor magnitud de los errores y viceversa.

La contribución a los errores de esta fase incluye varios aspectos como las interferencias o ausencia de especificidad del método, otra causa sería un procedimiento analítico defectuoso por diversos motivos como puede ser una inexactitud o imprecisión inaceptables debidas a fallos en el proceso o a un funcionamiento incorrecto del aparato utilizado.

En la Tabla 4 se describen los errores más frecuentes en la fase analítica.

Tabla 4. Errores en la fase analítica

Causas	Nº de casos	% del total
Funcionamiento defectuoso aislado del aparato	5	2,6
Ausencia de especificidad del método	4	2,1
Fallo en el proceso	16	8,5
Total	25	13,3

En un concepto amplio, el error de laboratorio se puede considerar como un fallo en una acción planificada o bien un defecto en una parte del ciclo total del laboratorio.

La interferencia, en su misma esencia, es el error aleatorio más importante de la fase analítica y si consideramos que el error se puede definir como la suma estadística de todas las desviaciones y variaciones de los componentes que afectan alresultado, podremos entender que será un importante contribuyente al error total del proceso.

6.2.2. Posibles mecanismos de producción de interferencias.

Una forma de clasificar las interferencias es considerar el mecanismo que las produce, considerando el tipo de sustancia que de algún modo altera o enmascara el resultado normal de la reacción o procedimiento utilizado para cuantificar la magnitud:

1. Artefactos químicos:
   1. El interferente puede suprimir la reacción porque compite con los reactivos o inhibe el indicador de la reacción.

Ejemplo: el ácido ascórbico, el acetilsalicílico, la metildopa y en general las sustancias reductoras interfieren en la medida de colesterol o de glucosa, basadas en la reacción de Trinder.

• El interferente puede formar complejos o precipitados con el analito.

Ejemplo: la administración de quelantes en la intoxicación por plomo nos puede dar valores descendidos del calcio iónico, porque la sustancia quelante puede formar complejos también con el calcio. En pacientes que presentan  una paraproteína en sangre, podemos observar valores indetectables de colesterol HDL o valores elevados de bilirrubina.

• Artefactos en la detección: el interferente tiene propiedades parecidas al analito, como fluorescencia, color, dispersión de la luz, la posición de elución o idéntica respuesta que el analito con el electrodo de medida.

Ejemplo: la nitrofurantoína produce una interferencia positiva en la medición de la fosfatasa alcalina, porque produce un color similar al paranitrofenilfosfato que es el compuesto final de la reacción que cataliza la enzima.

• Artefactos físicos: la sustancia que interfiere altera una propiedad física de la matriz de la muestra, como la viscosidad, la tensión superficial, la turbidez o la fuerza iónica, produciendo un cambio aparente en la concentración del analito.

Ejemplo: los triglicéridos producen una interferencia positiva en la medición de bilirrubina.

• Inhibición enzimática: el interferente altera la actividad de una enzima presente en el reactivo o en la muestra por diferentes mecanismos.
  • Secuestro de los metales activadores.
  • Unión en el lugar catalítico.
  • Oxidación de los grupos sulfhidrilo.
  • Competición con el substrato.

Ejemplo: el ácido valproico y las sales de magnesio pueden dar valores aumentados de la actividad de la fosfatasa alcalina.

• Inespecificidad: el interferente reacciona de la misma manera que el analito y aunque algunos consideran que la falta de especificidad debe diferenciarse de la interferencia, los efectos prácticos son los mismos.

Ejemplo:los cetoácidosreaccionan con el picrato alcalino en la medición de creatinina por el método de Jaffe, produciendo una falsa elevación.

• Reactividad cruzada: cuando un interferente tiene la estructura similar a un antígeno, puede reaccionar con el anticuerpo, produciendo una reacción cruzada en un inmunoanálisis. El grado de reactividad cruzada es una medida de la especificidad de los inmunoanálisis, aunque no es un modo útil para medir la susceptibilidad a la interferencia de los mismos.

Ejemplo: los inmunoanálisis que utilizan la fosfatasa alcalina del Escherichia coli como marcador pueden producir interferencia si la muestra del paciente contiene un anticuerpo que reconoce los antígenos del Escherichia coli.

• Desplazamiento del agua: las sustancias no acuosas (proteína, lípidos) afectan a las medidas de actividad porque producen el desplazamiento del volumen de agua. Ejemplo: la medida del sodio por fotometría en muestras lipémicas o con elevada concentración de proteínas. La proporción de sodio será menor en el volumen de muestra tomado, por lo que el sodio medido será menor al real. Los sustitutos del plasma en concentraciones elevadas, podrían causar un fenómeno parecido.

6.2.3. Origen de las sustancias interferentes.

Las diferentes sustancias que interfieren pueden tener su origen en las siguientes fuentes endógenas o exógenas:

• Metabolitos que se producen en condiciones patológicas, como en la diabetes mellitus, mieloma múltiple, hepatitis colostásica, etc.
• Compuestos que se administran a los pacientes como tratamiento médico, como fármacos, nutrición parenteral, expansores del plasma, anticoagulantes, etc.
• Sustancias ingeridas por el paciente como alcohol, drogas de abuso, suplementos nutricionales, diferentes comidas y bebidas, etc.
• Sustancias añadidas durante la preparación de la muestra, como anticoagulantes, preservativos, estabilizantes, etc.
• Contaminantes que se introducen de manera inadvertida durante el manejo de las muestras, como la crema de manos, el polvo de los guantes, separadores del suero, tapones de los tubos de extracción, etc.
• La matriz de la muestra porque puede tener diferentes propiedades físicas y químicas que la muestra ideal en fresco.

6.2.4. Sustancias potencialmente interferentes.

Se deben de considerar las sustancias que según el conocimiento químico del procedimiento se puedan encontrar presentes en la muestra:

• Anomalías comunes de la muestra, como hemólisis, lipemia o ictericia.
• Medicamentos de mayor prescripción o de uso frecuente en esa población, incluidos los obtenidos sin receta.
• Metabolitos bioquímicos anormales habituales en la población de pacientes estudiada.
• Medicamentos o metabolitos de los mismos que pueden interferir por sus propiedades físicas o químicas.
• Sustancias que interfieren con procedimientos similares.
• Aditivos simples, como anticoagulantes (heparina, EDTA, citrato, oxalato, etc.) y preservativos (NaF, iodoacetato, HCl, etc.).
• Sustancias que pueden entrar en contacto con la muestra durante la recogida o procesamiento (sistemas separadores de suero, contenedores y sus tapones, catéteres, soluciones de lavado de los catéteres, desinfectantes de la piel, lociones y limpiadores de manos, detergentes para el lavado del vidrio, polvo de los guantes, etc.)
• Sustancias ingeridas en la dieta que pueden afectar a la medida de algunas pruebas como la cafeína, los betacarotenos, semillas de amapola, etc.

La lista puede ser muy amplia, sin embargo podemos eliminar algunas sustancias como interferentes:

• Sustancias que tienen la misma composición y estructura que otras que no interfieren. Ejemplo: El ibuprofen (ácido alfa-etil-4-(2-metilpropil) benceno acético) no interfiere en la valoración de glucosa. El butibufen (ácido alfa-metil-4-(2-metilpropil) bencenoacético) con estructura muy similar no debería interferir.
• Sustancias que no interfieren utilizando procedimientos de medida basados en el mismo principio. Ejemplo: La acetilcisteína no interfiere en la valoración de colesterol, por lo tanto no interferirá con la medición del urato, ya que ambas se basan en la reacción de Trinder.
• Compuestos que por sus propiedades químicas, por el procedimiento de medida y por el conocimiento de los expertos se conoce que no interfieren. La atorvastatina se sabe que no interfiere en la valoración de triglicéridos.

• Medicamentos prescritos a dosis muy bajas y que por el conocimiento científico se sabe que no interfieren.
• Medicamentos con aclaramiento o metabolismo tan rápido que no están presentes en la muestra en el momento del análisis.

6.2.5. Interferencias en los procedimientos de inmunoanálisis.

Esta es una fuente creciente de error, debido en parte al gran incremento en su utilización para fines diagnósticos y de monitorización terapéutica.

6.2.6. Clasificación de las interferencias en inmunoanálisis.

• Interferencias mecánicas: son causadas por efecto de la viscosidad, especialmente por el fibrinógeno o las paraproteínas.

El fibrinógeno está presente en las muestras no totalmente coaguladas, ya sea por una centrifugación excesivamente rápida, sin permitir la coagulación de la muestra, o por ser pacientes en tratamiento anticoagulante o trombolítico. Esta interferencia puede producir falsos positivos en la medición de troponina, conduciendo a un erróneo diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA).

Las paraproteínas pueden producir resultados menores a los reales porque el instrumento pipetea una menor cantidad de muestra o pueden producir una unión no específica al analito o a los reactivos,  afectando al resultado.

• Interferencias no específicas: por definición se desconoce la causa que las produce.

Ejemplo: la presencia de elevadas concentraciones de ácidos grasos libres puede alterar la medida de la T₄ libre.

Los lípidos, los ácidos biliares, los esteroides y los productos utilizados en la medicina tradicional china pueden contribuir a este tipo de interferencias.

• El efecto gancho: es la obtención errónea de resultados anormalmente bajos en una muestra que contiene una concentración extraordinariamente elevada del analito que se mide y que excede el valor superior del calibrador utilizado. Esta forma de interferencia es muy frecuente en los procesos de inmunoanálisis utilizados para medir las concentraciones de alfa-fetoproteína, antígeno de carbohidrato125 (CA 125), coriogonadotropina (b-HCG), ferritina, prolactina, tirotropina (TSH) y antígeno prostático específico (PSA).
• Efecto matriz: la influencia de una propiedad de la muestra, distinta del analito a medir, en la medición del analito utilizando un procedimiento de medida determinado. La viscosidad, la tensión superficial, la turbidez, la fuerza iónica y el pH son causas comunes del efecto matriz.

1. El efecto de los reactivos

• Tampones: el pH y la fuerza iónica correctos minimizan la adsorción inespecífica.
• Detergentes: la excesiva concentración de detergente desnaturaliza las proteínas e impide la absorción de los anticuerpos de la fase sólida.
• Los peróxidos: los detergentes pueden contener peróxidos que inhiben la reacción antígeno-anticuerpo.
• Los bacteriostáticos: pueden destruir la peroxidasa.

2. Anticuerpos:

• Los anticuerpos policlonales se pueden unir al anticuerpo, pero también a fragmentos y metabolitos que contienen el epítope adecuado.
• Los anticuerpos monoclonales contienen subclases de inmunoglobulinas que pueden ser poliméricas, tienen una afinidad menor que los policlonales.

• Conjugados: tienen una gran influencia en el inmunoanálisis.
• Separación de las fracciones: existen varios procedimientos para separar el anticuerpo libre y el unido. Es el mayor problema de los inmunoanálisis heterogéneos.
• Proteínas:
• La albúmina: interfiere por su elevada concentración y por su capacidad para unir o liberar grandes cantidades de ligandos.
• El factor reumatoide: son autoanticuerpos de clase IgM, no específicos de la artritis reumatoide, presentes en otras enfermedades autoinmunes e incluso en personas sanas. Dicho factor interfiere en la medición de T₄ libre.
• Complemento: se une al fragmento Fc de las inmunoglobulinas, bloqueando los lugares específicos de unión del analito.
• Lisozima: está fuertemente asociada con proteínas de bajo punto isoeléctrico.
• Proteínas transportadoras de hormonas: afectan a la medición de las globulinas que se unen a las hormonas sexuales, tiroideas, y corticosteroides.
• Proteínas transportadoras anormales: una rara condición autosómica dominante llamada hipertiroxinemia familiar disalbuminémica. Sus concentraciones de tiroxina total y libre son tan elevadas que pueden clasificarse erróneamente como hipertiroideos.
• Autoanticuerpos contra las hormonas tiroideas: los ensayos para medir la tiroglobulina son sensibles a la presencia de anticuerpos antitiroglobulina. En el seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides es importante que la medición de la tiroglobulina no se vea afectada por esta interferencia.
• Anticuerpos heterófilos: se encuentran presentes en el 30-40 % de las muestras y son posiblemente causados por el contacto de los pacientes con animales. Los anticuerpos heterófilos pueden reaccionar con los anticuerpos usados en la detección, produciendo errores en los resultados. Los ensayos más sensibles a estos anticuerpos son el antígeno carcinoembrionario (CEA), el antígeno carbohidratado 125 (CA 125), la coriogonadotropina (HCG), la tirotropina (TSH), la triyodotironina (T₃), la prolactina, el antígeno de superficie de la hepatitis B (HB_sAg) y la digoxina.
• Anticuerpos antianimal (HAAA): son anticuerpos que tienen una gran avidez por los anticuerpos de una especie, pero el anticuerpo puede dar reacción cruzada con las inmunoglobulinas de otras especies. Existen variedades diferentes, de ratón, cabra, conejo, etc, siendo los más comunes los anticuerpos antiratón.
• Anticuerpos humanos antiratón (HAMA): son los más frecuentes y se deben a causas iatrogénicas y no iatrogénicas. Se pueden encontrar en elevadas concentraciones y persistir durante un largo periodo de tiempo, siendo su prevalencia de hasta un 70% en pacientes tratados con anticuerpos monoclonales de ratón.

6.2.7. Cálculo de la incidencia del error en el proceso analítico

En la práctica ningún procedimiento de medida es totalmente fiable, porque el proceso de medición siempre incluye algún ligero error, es decir, una diferencia entre el valor medido y el valor real. Ningún valor puede darse por absolutamente correcto en la práctica, ni hay modo de saber exactamente el error de medición.
No obstante, el error puede ser minimizado y con este fin debemos conocer los diferentes componentes del mismo, considerando su modo de aparición. El error analítico total se debe a la suma del error sistemático y del aleatorio.

Error total= Error sistemático + Error aleatorio

Error sistemático: es un error que se repite, es fácil de calcular y por lo tanto previsible, se puede definir como la media de los resultados que se obtendrían con un número infinito de mediciones del mismo mesurando, realizadas en condiciones de repetibilidad, menos el valor verdadero del mesurando.

Este concepto coincide con el de inexactitud. Las causas se pueden deber al instrumento de medida, al método utilizado o a actuaciones de las personas.

Dentro del error sistemático podemos considerar tres tipos:

Error sistemático constante: es el tipo de error que tiene siempre la misma dirección y magnitud y que no cambia al variar la concentración de la variable analítica.

Se produce por la falta de especificidad de los métodos utilizados, por la presencia de interferencias o por la utilización de blancos incorrectos.

Error sistemático constante = valor real + K

El error sistemático proporcional: este error se produce siempre en la misma dirección y su valor es un porcentaje de la concentración de la variable analítica que se mide. Se puede deber a una incorrecta calibración del método analítico.

Error sistemático proporcional = valor real x K

Error sistemático constante y proporcional: en el caso en que coexistan ambos tipos de error.

Error sistemático y constante = valor real x K + K

La constante del error sistemático constante (K) es independiente de la magnitud y generalmente la podemos asociar al ruido de fondo del sistema.

En la Figura 1 se observan los dos tipos de error.                                                  

Figura 1: Gráfica de los tipos de error

Error aleatorio: Resultado de una medición menos la media que se obtendría de un número de mediciones del mismo mesurando, realizadas en condiciones de repetibilidad (solo se puede tener una estimación del error aleatorio por no poder tener acceso a un numero infinito de mediciones).

Este concepto se relaciona con la imprecisión. Estos errores se pueden deber a variaciones en el pipeteo o en el mezclado de la muestra y los reactivos, a problemas de inestabilidad del equipamiento, a variaciones de la temperatura de incubación de las muestras, a la realización de la calibración del autoanalizador, etc…

En la Figura 2 se representan los diferentes tipos de error. El valor es la media aritmética de la población, S es la desviación estándar y µ es el valor verdadero de la magnitud.

Figura 2. Error de medida y sus componentes

Error de medida y sus componentes

Ya que el error sistemático se relaciona con la inexactitud y el aleatorio con la imprecisión, la fórmula del error total podría ser expresada como:

Error total analítico=  desviación (sesgo) + imprecisión

Para definir la calidad que deseamos conseguir en nuestros análisis, debemos establecer el error total permisible, que clásicamente se admite como:

Error total analítico = sesgo + 1,65 · imprecisión

6.2.8. Factores que intervienen en el error total

Existen otros factores que no se incluyen en la ecuación del error total y que deben considerarse:

• Variaciones aleatorias atribuibles al propio paciente.
• Efecto de la deriva lineal sobre la imprecisión.
• Existencia de valores extremos.

6.2.8.1. Variaciones aleatorias atribuibles al propio paciente.

Cuando se analiza la muestra de un paciente, no solo está presente el analito que nos interesa, sino que además están todas las substancias propias de la muestra que constituyen el efecto matriz, así como otros factores como el tiempo y la propia fisiología del sujeto.

Ejemplo: Un paciente se realiza una extracción para determinar la concentración de triglicérido en suero. Si la extracción se realiza en lunes, después de un fin de semana con abundanteingesta de carbohidratos y bebidas alcohólicas,  todo ello produce una elevación de los niveles de VLDL y triglicérido. El profesional revisa los resultados del laboratorio y pregunta al paciente, por las circunstancias previas a la extracción. Ante la inexistencia de unas buenas condiciones preanalíticas le recomienda repetir las pruebas el viernes, después de realizar una dieta, con una aportación baja de carbohidratos, siendo el viernes, normal, el resultado del  triglicérido.

6.2.8.2. El efecto de la deriva lineal sobre la imprecisión.

La deriva lineal es la desviación que aparece respecto al valor verdadero de una magnitud a lo largo del tiempo en un sistema analítico.

Ejemplo: Si repitiéramos sucesivamente durante un intervalo de tiempo la misma magnitud sérica, observaríamos una desviación con respecto al valor real debido a que en  el autoanalizador inciden unas circunstancias como puede ser el calentamiento de la lámpara o la fatiga de los materiales que hacen que el valor de la magnitud al cabo de un tiempo no sea el mismo. Esta diferencia es más grande cuanto mas tiempo haya transcurrido desde la primera medición.

6.2.8.3. Existencia de valores extremos.

Aproximadamente el 0,1% de los resultados obtenidos en los laboratorios son valores que rozan el límite fisiológico, sin que haya una correlación con las demás magnitudes de la muestra y aunque el porcentaje es pequeño en valores absolutos, siempre se deben tener en cuenta, especialmente en los laboratorios con gran volumen de muestras.

Ejemplo: este 0,1% en un laboratorio de 2000 muestras diarias a un promedio de 10 magnitudes por muestra representa la probabilidad de que diariamente haya 200 datos analíticos susceptibles de producir este tipo de error.

Figura 3: Diferencias en los tipos de error.

• El error producido por interferencias de medicamentos.

El estudio de las posibles interferencias por medicamentos es un tema muy amplio y extenso, especialmente porque cada vez se consumen más medicamentos y porque con el envejecimiento de la población, cada vez hay más pacientes que ingieren varios medicamentos cada día.

Las interferencias tienen un importante impacto en el cuidado de los pacientes, ya que conforme la toma de medicamentos aumenta de 1 a 4, el porcentaje de interferencias va aumentando progresivamente del 7 %, al 16,7%, al 66,7 y al 100% respectivamente, aunque las importantes serán aquellas que producen un cambio que sea clínicamente significativo.

Con objeto de realizar un estudio práctico de las interferencias más habituales, se realizó una búsqueda de datos en Internet, se solicitó información en una oficina de farmacia y además se pidieron las pautas de prescripción de los Médicos de Familia de un Centro de Salud. De este modo se consiguió un listado de los medicamentos de mayor consumo y de mayor prescripción, que suponemos serán similares en cualquier otra provincia.

Se elige como ejemplo práctico para estudiar la interferencia una magnitud muy solicitada como podría ser la glucosa.

Existen dos bases de datos de consulta de interferencias importantes, la de Nils Tryding y la de Donald Young. Las diferentes interferencias se consultaron en la base de datos de Young, por vía informática, aunque dicha base de datos incluye publicaciones antiguas, con referencia a autoanalizadores que están retirados del mercado.

• Los medicamentos de mayor consumo en las oficinas de farmacia fueron:

Gelocatil                          Aspirina

Termalgin                        Nolotil

Adiro                                Ventolin

Orfidal                             Dalsy

Efferalgan                        Voltaren

Dianben                            Frenadol

Dichos medicamentos equivalen a los siguientes principios activos:

Paracetamol                     Metamizol

AAS                                 Salbutamol

Lorazepan                        Ibuprofeno

Metformina                      Diclofenaco

Los resultados son los siguientes:

1. Paracetamol.

En la base de datos de Young se obtienen los siguientes resultados, indicando entre paréntesis el número de registros encontrados en la búsqueda:

• Se describe la existencia de posibles aumentos cuando se utilizan algunos glucómetros (3 casos), la potenciometría (1 caso) o algunos autoanalizadores actualmente retirados del mercado (1 caso).
• No se observa ningún efecto cuando se utilizan algunos glucómetros (5 casos), la técnica de la hexoquinasa (3 casos), la técnica de la glucosa oxidasa (2 casos) o varios autoanalizadores, algunos actualmente retirados del mercado (8 casos).
• Se describen descensos cuando se utilizan algunos glucómetros (3 casos) o la glucosa oxidasa (1 caso).

2. Ácido acetilsalicílico (AAS):

• No se observa interferencia con diferentes metodologías técnicas, algunas de ellas obsoletas como la ortotoluidina, ni tampoco con una gran variedad de autoanalizadores, algunos retirados del mercado (22 casos).
• Se describen descensos con algunos glucómetros (2 casos).
• Se ven aumentos cuando se utiliza la glucosa oxidasa (1 caso) o algunos glucómetros (1 caso).

3. Diclofenaco:

• Se observan aumentos cuando se utiliza la glucosa oxidasa (1 caso).

4. Metamizol, Ibuprofeno, Lorazepam, Metformina, Salbutamol

No se observa interferencia con la medición de glucosa y estos principios activos.

• Los medicamentos de mayor prescripción fueron:

Higrotona                         Zarator

Algidol                             Tranxilium

Efferalgan                        Acuprel

Adiro                                Idaptan

Orfidal                             Paracetamol

Fosamax                           Omeprazol

Estos medicamentos se refieren a los siguientes principios activos:

Clortalidona                     Atorvastatina

Paracetamol                     Cloracepato

AAS                                 Quinapril

Lorazepam                       Trimetazidina

Bifosfonatos                    Omeprazol

Los resultados son los siguientes:

1. Clortalidona, bifosfonatos, atorvastatina, cloracepato, quinapril, trimetazidina, omeprazol y loracepam no presentan interferencia para la glucosa.

2. La interferencia para el paracetamol y el ácido acetilsalicílico ya se ha descrito anteriormente.

Se describen algunas interferencias más con respecto a la glucosa, concretamente el ácido ascórbico (vitamina C) que es un clásico interferente y algunos antibióticos, ya que el estudio se realizó en el mes de Mayo, posiblemente de menor consumo antibiótico.

1. Ácido ascórbico:

Se observan disminuciones según la metodología y el autoanalizador utilizado (4 casos).

2. Ampicilina, ácido clavulánico, espiramicina: No se observa interferencia con la   medición de glucosa.

3. Cefalosporinas:

Se han descrito disminuciones de glucosa cuando se utilizan métodos analíticos antiguos (1 caso).

• ERRORES EN LA FASE POSTANALÍTICA

La  incidencia de errores en esta fase oscila entre un 18 y un 59% de los errores totales.

La fase postanalítica consta de dos partes, una dentro del laboratorio y otra fuera del mismo, así se pueden clasificar los errores postanalíticos en errores detectados en el ámbito del laboratorio y  los detectados fuera del mismo.

7.1. Errores postanalíticos detectados en el laboratorio

Se puede observar:

• Validación técnica: puede haber un error de transcripción de resultados o la no corrección de los errores realizados por el personal técnico. El error de transcripción puede llegar  hasta un 39% y  los tipos más frecuentes de errores están asociados a la identificación errónea de las magnitudes solicitadas, del clínico solicitante y del paciente. Validación facultativa, hay que validar los resultados con criterio fisiopatológico. Ante un resultado discordante, se ha de revisar la muestra para comprobar su buen estado y detectar, identificar y eliminar la posibilidad de la existencia de un error. Es indispensable poder hacer un seguimiento de la muestra desde su punto de extracción, tipo de transporte, tiempo de recepción en el laboratorio, y demora en realización del análisis.
• Valores de referencia o límites de decisión no adecuados para el estado del paciente o para el método utilizado: un valor numérico sin valores de referencia es inadecuado para el manejo clínico del paciente ya que puede ser considerado normal o patológico dependiendo de los mismos. Hay que utilizar valores de referencia estratificados por edad, sexo, y considerar estados especiales como la gestación.
• Comentarios de interpretación inadecuados o erróneos
• Transmisión de resultados, en el caso de resultados impresos, puede haber: error de escritura, fallo en la impresora o destino incorrecto del informe.

7.2.  Errores postanalíticos detectados fuera  del laboratorio

Se refieren a la llegada del informe al clínico, su reacción frente al mismo y la utilización de la información del laboratorio para el diagnóstico y el tratamiento del paciente. Los errores pueden ser por:

• Mala recepción de informes: impide un diagnóstico precoz y una corrección rápida del tratamiento. Puede ser debido a:

– Demoras en el informe: demasiado tiempo hasta que llega al profesional

– Extravíos del informe: que pueden tener su origen al entrar los datos en la fase preanalítica, o por un error en su destino.

• Interpretación incorrecta de los resultados del laboratorio, debido en ocasiones a la poca comunicación entre el laboratorio y el clínico.
• Mala utilización de los datos del laboratorio para el diagnóstico y tratamiento del paciente. El clínico toma una decisión errónea.

La falta de una notificación inmediata de un valor crítico y su no utilización clínica puede tener un efecto en la atención al paciente tan grave como el envío de un resultado incorrecto.

En los errores de interpretación influye de forma importante lo que espera el médico de la información que le suministra el laboratorio. El proceso  por el cual el clínico llega al diagnóstico es más o menos complicado, según los casos,  pero en casi todos se desarrolla en el terreno de la incertidumbre.

El juicio diagnóstico del clínico se basa en la probabilidad y la estimación:

– La probabilidad: la posibilidad de que ocurra la hipótesis que genera el clínico ante un problema diagnóstico; por tanto, cuando se solicita una magnitud biológica, la probabilidad de confirmar el diagnóstico puede ser previa (antes de solicitar la magnitud) o posterior (después de haber recibido el informe analítico).

– La estimación: es el grado de confianza que genera la magnitud solicitada (hipótesis), pero esta estimación no es total porque siempre hay un cierto grado de incertidumbre que deriva del hecho de que el valor de una magnitud no es concluyente y junto con la información útil, se transmite información equivoca o errónea, causante de la incertidumbre. La fiabilidad de una prueba viene dada por el grado de incertidumbre que pueda generar.

La incertidumbre del facultativo del laboratorio implica repeticiones y retraso en la entrega de los resultados y la incertidumbre del profesional que recibe el informe de los resultados, implica repeticiones de magnitudes, solicitud de otras pruebas y retrasos en la toma de decisiones.

Los datos del laboratorio son una parte importante en la toma de decisión clínica ya que influyen en un 70% de los diagnósticos clínicos.

• SOLUCIONES A LOS ERRORES

Al interpretar un resultado, es conveniente poner en práctica una metodología rigurosa para la detección del error, así como la adopción de las medidas apropiadas para la reducción del mismo.

Los errores de identificación y transcripción pueden ocurrir durante todo el proceso que comprende desde la solicitud del análisis hasta la emisión del informe del resultado.

8.1. Fase preanalítica

Las medidas de control de calidad recomendadas en la fase preanalítica son:

• La implantación de la petición informatizada, donde se cumplimente la petición en el ordenador y si no es posible, disponer de un formato de solicitud específico, donde conste el nombre, la edad, sexo, y se identifique de forma inequívoca a cada paciente mediante la historia clínica y el facultativo solicitante, no aceptando las solicitudes que no estén debidamente cumplimentadas y evitando el uso de órdenes verbales.
• El laboratorio debe definir las condiciones previas del paciente, así como la necesidad de ayuno y horario de extracción, las condiciones de estabilidad de los componentes de las distintas muestras biológicas, su acondicionamiento para el trasporte y el tiempo límite para su recepción en el laboratorio. Han de aplicarse  de manera rigurosa y disponer de un manual de procedimientos donde obtener información en caso de discrepancia de criterios.
• La automatización con la incorporación de la lectura mediante código de barras del tubo primario y la llegada directa de los resultados al sistema informático, evita en gran medida los errores de identificación y transcripción
• En los laboratorios donde haya un elevado número de muestras, disponer de un sistema robotizado de gestión de muestras en la fase preanalítica, diseñando circuitos y optimizando el flujo de muestras. Esto disminuye el volumen de muestra, el número de tubos necesarios para realizar las magnitudes, así como los errores de manipulación de muestras.
• Rechazar las muestras no correctas: hemolizadas, con anticoagulantes inadecuados, llenado incorrecto, presencia de fibrina, contenedores no adecuados, e identificar los factores relacionados con el rechazo,  que pueden dar lugar a información errónea que afecte al cuidado del paciente. Es imprescindible la observación minuciosa de las muestras antes de su análisis.
• Establecer procedimientos para evitar el deterioro de la muestra en los procesos de obtención, manipulación, transporte, conservación  y almacenamiento de las mismas.
• Reducir al máximo la variabilidad intraindividual de las magnitudes considerando todas las fuentes de error no analíticas como el uso de medicamentos, y drogas, actividad física, estrés,…
• Participar en programas de  evaluación externa de la calidad  preanalítica para cuantificar los errores debidos a la calidad de la muestra.
• Desarrollar programas dentro de un modelo de garantía de la calidad total para disminuir y mejorar la gestión de los errores preanalíticos, facilitando la comunicación con los diversos puntos de extracción y la formación continuada del personal implicado. Se han de realizar informes de errores por puntos de extracción y número de peticiones, remitiéndolo a los coordinadores de los distintos puntos.
• Utilizar indicadores de calidad para el área preanalítica.(tabla 5)

Tabla 5. Indicadores de calidad en la fase preanalítica (C. Ricós, F. Ceriotti)

8.2. Fase analítica

Esta fase es la que más ha mejorado en los últimos años y aquella con menor porcentaje de errores, debido especialmente a la universalización y al perfeccionamiento de los sistemas automáticos en los laboratorios.

No existen muchos indicadores que nos puedan ayudar a controlar los errores en esta fase, ya que son muchos más los que se pueden asignar a la fase extraanalítica, mucho menos automatizada y por tanto más proclive a su mejoría.

La medición de los indicadores y su monitorización nos permitirán mantener una buena calidad analítica y controlar la mejora continua de dichos indicadores, siendo importante que los laboratorios apliquen similares indicadores, con objeto de mantener la intercomparabilidad.

En la Tabla 6 se describen algunos de los indicadores descritos en la bibliografía.

Como cada laboratorio conoce sus puntos débiles, la creación de nuevos indicadores puede ser de utilidad para el control individual de esta fase. En este sentido, el realizar un seguimiento del coeficiente de variación de un procedimiento de medida, nos permite conocer nuestra capacidad de discriminación diagnóstica, así como la posibilidad de clasificar correctamente a los sanos y a los enfermos, controlando el cumplimiento de las especificaciones de calidad

TABLA 6. Indicadores de calidad en la fase analítica (C. Ricós, F. Ceriotti)

Indicador de calidad	Objetivo de calidad (%)
Número de series analíticas rechazadas erróneamente	5
Número de muestras repetidas considerando el control de calidad	SD
Resultados inaceptables en el control de calidad interno	0.07
Resultados inaceptables en el control de calidad externo	1.4
Proceso inaceptable a pesar de correctos datos de control de calidad	SD
Número de muestras repetidas por producir alarmas	SD
Funcionamiento incorrecto aislado del autoanalizador	2.6
Métodos cambiados anuales para mejorar los resultados incorrectos del control de calidad externo	SD

SD: Sin definir

8.3. Fase postanalítica

Las medidas de control de calidad recomendadas en la fase postanalítica son:

• Confirmación de los resultados dudosos y críticos.
• Notificar en el informe cualquier anormalidad detectada o sospecha de error en el resultado y solicitar nueva extracción en las condiciones que se consideren adecuadas para eliminarlo.
• Validación  y revisión del informe completo del paciente por parte de los responsables del laboratorio.
• Disponer de intervalos de referencia correctos y adecuados a la edad y sexo del paciente.
• Puntualidad  en la entrega  de los resultados al clínico, a ser posible, por comunicación electrónica de los mismos, evitando así pérdidas de informes de resultados.
• Colaboración con los profesionales y con el personal externo del laboratorio para mejorar las decisiones adoptadas, dando consejo y cooperando para ayudar a interpretar  las magnitudes del laboratorio nuevas o complejas y eliminar las magnitudes obsoletas.
• Utilización de indicadores de la calidad para el área postanalítica relacionados con la validación por parte del laboratorio y la emisión o consulta del informe (Tabla 7).

Es imprescindible que cada laboratorio establezca indicadores de calidad para monitorizar y disminuir el error en todas las fases del proceso, especificando límites de aceptabilidad para proporcionar una herramienta útil para la mejora continua del laboratorio.

• CASOS PRÁCTICOS

Caso nº 1.

El paciente es un hombre de 28 años que acude al Servicio de Urgencias de un Hospital terciario universitario por presentar ascitis.

El diagnóstico se realizó a los 7 días del ingreso como un caso de Linfoma no Hodgkin de células B. El día 8 después de su ingreso desarrolló un síndrome de lisis tumoral, antes de comenzar la quimioterapia.

El cuadro clínico del paciente empeoró, presentando una acidosis metabólica y los siguientes resultados analíticos, indicando los rangos de referencia entre paréntesis:

Bicarbonato: 9 mmol/L (22-32 mmol/L)

Ácido úrico: 1,59 mmol/L (0,20-0,42 mmol/L)

Creatinina: 97 µmol/L (60-120 µmol/L)

La acidosis metabólica se resolvió con rapidez mediante tratamiento intravenoso, pero debido al empeoramiento del paciente se le trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos, pues al día 12 del ingreso había empeorado la situación respiratoria y la renal.

Los datos analíticos confirmaron que el proceso de lisis tumoral continuaba.

Ácido úrico: 1,13 mmol/L (0,20-0,42 mmol/L)

Creatinina: 304 µmol/L (60-120 µmol/L)

Lactatodeshidrogenasa: 1740 U/L (125-250 U/L)

Fósforo: 5,55 mmol/L (0,80-1,40 mmol/L

Calcio: 1,62 mmol/L (2,25-2,60 mmol/L)

La persistente hiperuricemia, que no cedía con la hidratación por vía endovenosa ni con la hemodiálisis, condicionó el tratamiento intravenoso con Rasburicasa en el día 12 del ingreso y una nueva dosis en el día 13.

El nivel del ácido úrico en sangre descendió rápidamente a 0,52 mmol/L en el día 13, siendo 0,05 mmol/L en el día 14, o sea, casi indetectable.

La función renal mejoró y se le dio de alta al día 26 con una creatinina normal.

Sin embargo, en el laboratorio estaban sorprendidos de tener un descenso tan importante, por lo que se revisó el caso clínico, sospechando una interferencia.

Se excluyó la existencia de hemólisis, lipemia e ictericia en la muestra, así como también que se hubiera pipeteado una menor cantidad de muestra.

El paciente no tomaba metildopa, desferrosamina, ácido ascórbico ni dobesilato cálcico, que podrían disminuir la concentración de ácido úrico.

Se repitieron las mediciones de ácido úrico, observando que el valor de 0,52 mmol/L del día 13 se convirtió en indetectable en el día 14.

Para demostrar que la Rasburicasa era la causante de los valores descendidos de ácido úrico, se hicieron pruebas manteniendo la muestra en hielo o a temperatura ambiente, observando que era más estable en hielo.

La conclusión es que si un paciente está en tratamiento con Rasburicasa, la muestra se debe mantener en hielo durante el transporte y hasta el momento de su medición.

Caso nº2.

El paciente es un varón de raza blanca de 56 años de edad con una historia de hipertrofia benigna de próstata y una infección urinaria, posiblemente por obstrucción uretral.

Se realizó tratamiento antibiótico intravenoso, pero el paciente no mejoró, por lo que fue ingresado en el hospital al cabo de varios días.

En el hemocultivo se aisló un Escherichia coli resistente a los antibióticos utilizados.

El paciente se trató con cefalosporina intravenosa y ciprofloxacino oral. Sin embargo, al tercer día comenzó con dolor mandibular, fiebre y escalofríos, por lo que se solicita la medición de troponina.

El resultado fue de 8,7 mg/L, siendo de 12,7 mg/L a las 6 horas, por lo que se le ingresó en la Unidad de Coronarias. Durante los siguientes 5 días, el valor de la troponina I se duplicaba cada día, hasta alcanzar un valor de 220 mg/L en el 7º día del ingreso.

Pero la elevación del marcador cardíaco no se correspondía con datos clínicos sugestivos de daño cardíaco mediante electrocardiograma, ecocardiograma y angiografía.

Al 5º día de la hospitalización, el paciente se encontraba bien, comiendo con normalidad y pidiendo que se le diera el alta médica, a pesar de que el valor de troponina I era de 52 mg/L.

Se consultó con el especialista de laboratorio la presencia de estos resultados aberrantes y enseguida pensó en la posibilidad de que hubiera una interferencia.

Se utilizó un analizador diferente para medir la troponina I, observando que el valor estaba dentro del rango de referencia, por lo que existía una interferencia positiva en el primer inmunoensayo de troponina I.

Para ver el alcance de la interferencia se analizó la muestra con otros inmunoensayos, observando valores elevados de coriogonadotropina (b-HCG), antígeno de carbohidrato 125 (CA 125), tirotropina (TSH) y α-fetoproteína, estando los valores del antígeno carcinoembrionario (CEA), lutropina (LH), folitropina (FSH), ferritina, antígeno prostático específico (PSA) y parathormona (PTH) dentro de los rangos de referencia. Se podría decir que el paciente tenía carcinoma testicular, infarto agudo de miocardio, hipotiroidismo y una posible neoplasia oculta.

Se realizaron los estudios de interferencias pertinentes, llegando a la conclusión de que el paciente sintetizaba un anticuerpo que era una IgM λ, con actividad anti-inmunoglobulina, comportándose como un HAMA y produciendo los falsos positivos comentados.

1. BIBLIOGRAFÍA

10.1 Básica

1. Alsina MJ, Álvarez V, Cortés M, Martínez Bru C, Planells P, Ramón F y cols. Programa de Evaluación Externa de la Calidad para la Fase Preanalítica. Quím Clín 2003; 22: 359-62.
2. Astion ML, Shojania KG, Hamill TR, Kim S, Ng VL. Classifying laboratory incident reports to identify problems that jeopardize patient safety. Am J Clin Pathol 2003; 120:18-26.
3. Baca A, Haber RJ, Sujishi K, Frost PH, Ng VL. Artifactual Undetectable HDL Cholesterol

with the Beckman Synchron LX and Vitros 950 Assays Temporally Associated with a Paraprotein. Clin Chem 2004; 50: 255-6.

4. Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory medicine. Clin Chem. 2002; 48: 691-8.
5. Boone DJ. Governmental perspectives on evaluating laboratory performance. Clin Chem 1993; 39:1461-5.
6. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Interference Testing in      Clinical Chemistry; Approved Guideline—Second Edition. CLSI document EP7-   A2. USA 2005.
7. Comisión Efectos de los medicamentos SEQC. Protocolo para valoración “in vivo” de las interferencias producidas por medicamentos. Quím Clín 1992; 11: 449-52.
8. Comisión Efectos de los medicamentos SEQC. Efectos de los medicamentos en química clínica: Nociones generales y objetivos. Quím Clín 1989; 8: 353-5.
9. Comisión de Terminología de la SEQC. Terminología bioquímico-clínica:Vocabulario de metrología. Quím Clín 1994; 13:257-60.
10. Comisión Efectos de los medicamentos SEQC. Errores relacionados con el Laboratorio Clínico. Quim Clin 2007; 26 (1): 23-8.
11. Covinsky M, Laterza O, Pfeifer JD, Farkas-Szallasi T, Scott MG. An IgM λ Antibody to Escherichia coli Produces False-Positive Results in Multiple Immunometric Assays. Clin Chem 2000; 46: 1157-61.
12. Er TK, Tsaia LY, Jong YJ and Chen BH. Falsely elevated troponin I attributed to inadequate centrifugation using the Access immunoassay analyzer. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 908-9.
13. Goldschmidt HMJ, Lent RW. Gross errors and work flow analysis in the clinical laboratory. Klin Biochem Metab 1995; 3: 131-40.
14. Hofgartner WT, Tait JF. Frequency of problems during clinical molecular genetic testing. Am J Pathol 1999;112(1): 14-21
15. Ismail AAA and Barth JH. Wrong biochemistry results. Interference in immunoassays is insidious and could adversely affect patient care. BMJ 2001; 323:705-6.
16. ISO. In vitro diagnostic systems—Measurement of quantities in samples of biological origin—Requirements and layout of reference measurement procedures. ISO/DIS 15193. Geneva: International Organization for Standardization; 2001.
17. ISO/DTS 22367 Medical laboratories – Reduction of error through risk management and continual improvement – Complementary element [Draft, August 2005].
18. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.; National Academy Press, 2000.
19. Kricka L. Human anti-animal antibody interferences in immunological ssays. Clin Chem. 1999; 45:942-56. Review. Erratum in: Clin Chem 2000; 46:1722.
20. www.laberrors.org. Acceso el 27-04-2006.
21. Lapworth R, Teal TK. Laboratory blunders revisited. Ann Clin Biochem 1994; 31:78-84.
22. Lim EM, Bennett P, Beilby J. Sample Preparation in Patients Receiving Uric    Acid Oxidase (Rasburicase) Therapy. Clin Chem 2003; 49 (8): 1417-9.
23. Munzenberger P, Emmanuel S. The incidence of drug-diagnostic test interferences in outpatients. Am J Hosp Pharm 1971; 28:786-91.
24. Norden AG, Jackson RA, Norden LE, Griffin AJ, Barnes MA, Little JA. Misleading results from immunoassays of serum free thyroxine in the presence of rheumatoid factor. Clin Chem. 1997; 43:957-62.
25. Nutting PA, Main DS, Fischer PM, Stull TM, Pontious M, Seifert M, et al. Problems in laboratory testing in primary care. JAMA 1996; 275: 635-9.
26. Plebani M, Bonini P. Wrong biochemistry results. Interdepartmental cooperation may help avoid errors in medical laboratories. BMJ 2002; 324:423-4.
27. Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: Types and frequency. Clin Chem. 1997: 43: 1348-51.
28. Plebani M, Ceriotti F, Messeri G, Ottomano C, Pansini N and Bonini P. Laboratory network of excellence: enhancing patient safety and service effectiveness. Clin Chem Lab Med 2006; 44 (2): 150-60.
29. Redondo Álvarez, F. La lógica en la interpretación de las pruebas diagnósticas. Madrid: Ed. Garsi. Capitulo 7.1, pag: 209-10.
30. Ricós C, García-Victoria M, de la Fuente B. Quality indicators and specifications for the extra-analytical phases in clinical laboratory management. Clin Chem Lab Med 2004; 42:578-82.
31. Stahl M, Lund ED, Brandslund I. Reasons for a laboratory’s inability to report results for requested analytical tests. Clin Chem 1998; 44: 2195-7.
32. Selby C. Interference in Immunoassay. Ann Clin Biochem 1999; 36:704-21.
33. A.K. Stroobants, H. M.J.Goldsmitcht  and M. Plebani.Clin Chim Acta 2003,vol 333;169-76.
34. Tryding N, Roos KA. Drug Interference and Drug Effects in Clinical Chemistry. 5th ed. Stockholm: Apoteksbolaget, Förlagsavdelningen, S-105; 1989
35. Wang S, Ho V. Corrections of clinical chemistry test results in a laboratory information system. Arch Pathol Lab Med 2004: 128: 890-2.
36. Watson ID, Lawton K. Wrong biochemistry results. Companies and Medical Devices Agency must act to prevent wrong results. BMJ 2002; 324:422.
37. Wiwanitkit V. Types and frequency of preanalytical mistakes in the first Thai ISO 9002:1994 certified clinical laboratory, a 6 – month monitoring. BMC Clin Pathol 2001; 1(1):5. Epub 2001 Oct 16.
38. Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests.4th ed. Washington, DC: AACC Press; 1995.
39. Young DS. Conveying the Importance of the Preanalytical Phase.  Clin Chem Lab Med 2003; 41 (7): 884-7.