En aquesta xerrada d’avui plantegem la crisi que actualment s’està presentant en la relació metge-malalt. Fins fa ben poc la medicina es podia definir com l’art de curar, frase que no era del tot exacta, ja que abans de les descobertes del segle XIX la medicina curava molt poc. Però tothom reconeix que aquells metges, que curaven poc, consolaven molt. Actualment, en canvi, molts dels pacients que resulten curats, no queden satisfets.
Abans, la gent moria generalment conformada o, com a mínim, degudament consolada per la presència i les cures assídues del metge, mentre que ara els malalts es queixen molt més sovint, protesten i plantegen plets contra aquells que els han atès. A què és degut aquest canvi profund que s’ha produït en la pràctica de la medicina? La resposta es troba en el fet que l’art de curar s’ha convertit en la ciència o la tècnica de curar.
Tots recordaran que fins fa uns trenta o quaranta anys, la medicina es basava en el metge de capçalera. No s’havien construït els grans hospitals de la Seguretat Social que van començar la seva activitat a finals dels anys seixanta. Els hospitals públics que existien eren més aviat de tipus benèfic, i els que ho podien pagar tenien les clíniques privades o bé alguns centres de les mutualitats més potents, com ho podia ser La Aliança. L’Hospital de Sant Pau es nodria de metges que practicaven la medicina privada, i unes hores al dia -de manera voluntària-, anaven a passar visita a Sant Pau. Un altre cas era l’Hospital Clínic, que com era universitari, depenent de la Facultat de Medicina, allí i visitaven els catedràtics i els seus col·laboradors i alumnes.
El públic en general, que tenia Seguretat Social, anava a la consulta de l’ambulatori, situat durant molts anys al costat del Teatre Principal, fins que es va inaugurar cap els anys seixanta, l’actual CAP que tots coneixem. No hi havia massa concurrència i les proves que es demanaven eren poques: unes 10 o 12 analítiques al dia, aproximadament.
Aquells anys previs, les famílies concertaven amb els metges una assistència que s’anomenava estar conduïts, així amb una petita quota mensual, quan aquella família necessitava una assistència mèdica -a domicili o a la consulta particular del metge-, tenia garantit aquest servei.
Els metges que recordo a Valls dels anys cinquanta eren els doctors Clariana, Sarró, Domènech, Rodón, Cartañá, Figueres, Padró, Bautista, Pareta, Cunillera. Després vingueren els Frago, Cortijo, etc. El doctor Prats era cirurgià i tenia la seva clínica privada al carrer d’en Bosc, i també exercia l’especialitat a l’Hospital. No tots estaven dintre de la Seguretat Social. Els que pertanyien al cos d’aquest organisme combinaven les visites a la consulta privada amb les de l’ambulatori, mig dia en un lloc i mig a l’altre. Quan a la tarda acabaven de l’ambulatori, era habitual veure’n un grup a cal Fèlix, als Quatre Cantons, on recuperaven forces per continuar després les visites als domicilis. Cadascun tenia el seu tarannà ben particular i seguien un ritual molt propi: des del que mai es rentava les mans després de visitar al malalt, fins el que es rentava com si hagués d’entrar en un quiròfan; i allò que feia el metge era també el que feia al peu de la lletra el practicant que l’acompanyava. La utilització del mocador de butxaca per auscultar la respiració per l’esquena del malalt, la cullera per apartar la llengua i mirar la inflamació del coll o l’orinal per observar el color de la orina, eren mètodes habituals.
No tenien mai pressa, i després de la visita s’asseien amb la família i prenien cafè mentre començaven una curta tertúlia. No els venia d’una hora per continuar les visites o anar a descansar. Al dia següent no matinaven, i la gent esperava a la consulta el temps que fos necessari.
El metge de capçalera era un professional mèdic que tenia al seu càrrec un nombre determinat de persones i que orientava la seva activitat en tres aspectes: la promoció d’estils de vida saludables, la identificació dels riscos i danys per a la salut, i la resolució oportuna i adequada dels problemes de salut més freqüents en aquestes persones.
El metge de capçalera aportava una relació de confiança constant entre el malalt i el professional mèdic que durava molts anys. El fet d’exercir una medicina general li conferia el paper de conseller per a tots els problemes del seu malalt, inclòs els problemes no mèdics. Era més que un metge, més que un confessor espiritual, més que un advocat. Exercien en els terrenys de la medicina interna, la cirurgia, l’obstetrícia, la pediatria, la psiquiatria. En aquella família tothom el respectava i seguien els seus consells, perquè confiaven en ell. Tant se val que no fos un expert en totes les diverses matèries, ja que existia una confiança i lleialtat entre les parts que produïen vertaders miracles.
El metge de capçalera ha tractat durant molts anys al seu malalt i als familiars. Coneix les fortaleses i les debilitats. Mitjançant les múltiples consultes, s’han establert uns entramats d’afecte i compromís, que busquen sempre el millor pel malalt. Per això el metge de capçalera hi veu més enllà dels aspectes mèdics. Es converteix en un advocat del seu malalt, un conseller espiritual, un psiquiatre. Li recomana el millor, no deix que l’explotin. Aquest pacient, agraït, tornarà al seu metge de capçalera. I quan ha confiat en ell, amb ell prendrà les decisions finals que més li convinguin.
Un molt bon escriptor de teatre, Alejandro Casona, va retratar esplèndidament la figura del metge de capçalera en la seva obra teatral Los árboles mueren de pié. En aquesta obra el metge té una participació important en la vida d’una família, i en una escena en què arriba a la casa d’aquesta família, on el seu cap està molt greu, es troba amb un altre veí del poble a qui li fa aquesta afirmació: “He ajudat a néixer tots els seus fills i ara ha arribat el moment d’ajudar-lo i acompanyar-lo a ben morir.”
Així es reflecteix la figura del metge de capçalera: ajuda a néixer, a viure i a morir als membres d’una família per a ell entranyable.
Els anys i els avenços tècnics i de coneixements ha canviat aquesta figura entranyable del metge de capçalera per la d’un altre en la que hi predomina la tècnica i la ciència de curar per damunt de l’humanisme i la relació personal del metge amb el malalt i el seu entorn familiar.
Des dels seus orígens hipocràtics, la medicina occidental se’ns mostra dividida en dues tendències o pilars fonamentals que representen dues maneres de fer en l’actuació per combatre el mal que sofreixen els homes. L’una es basa en l’observació i estudi dels fets objectius del que podríem dir la crua realitat, i per damunt d’ells fonamenta tots els raonaments i la conducta. Aquesta tendència, que podem qualificar de mecanicista, és la que ocupa el primer lloc en la formació del pensament científic.
La segona posició representa una visió més unitària, de caràcter més vitalista, i que considera l’home per damunt de tot, tant dels símptomes com de la malaltia, i no tan sols l’home en tota la seva complexitat, sinó també formant part del seu entorn.
Aquestes dues grans línies de pensament no tan sols no s’exclouen, sinó que les dues són necessàries pel bon desenvolupament d’una medicina correcta i eficient. El gran problema actual rau en el distanciament o separació que s’ha anat creant entre elles. A mida que es perfecciona i es multiplica la tècnica, la influència personal del metge està passant a un segon pla, una despersonalització en la mateixa proporció que es desenvolupa la tècnica.
D’altra banda, l’extensió creixent dels camps d’actuació requereix un alt grau de concentració, sovint amb desconeixement d’allò que es queda fora, sobretot de l’humanisme. Es crea, així, una alteració o distorsió creixent en la relació metge-malalt, cosa que constitueix una de les principals crisis de la pràctica mèdica actual, tal com ens ho revelen clarament els inquantificables casos que es presenten en la pràctica diària, dels quals en citarem tres que creiem que poden servir d’exemple.
El primer, és el d’un metge francès que en una trobada que vàrem mantenir fa anys ens explicava que cap els anys seixanta va fer un viatge als EEUU -on hi vivia un condeixeble-, per veure com s’exercia allí la medicina general. Amb aquest objectiu s’hi va presentar com si fos un pacient. A la porta hi havia un rètol i, sota del nom, hi deia: “Diagnosticador”. Va reflexionar un moment sobre aquella nova classificació de la medicina i penetrà respectuosament en aquella estació classificadora de malalties. El rebé una infermera atractiva que el va confondre amb un simple pacient i que, sense titubejar, posà en moviment tot un protocol d’interrogatori, formularis, prescripció d’anàlisis, radiografies, puncions i altres exàmens. El visitant, que desitjava perllongar l’error per descobrir la nova especialitat, començà a inquietar-se i preguntà: “¿Però quan m’examinarà el doctor?”, i la infermera el va respondre: “En primer lloc, estudiarà els resultats de tot això i, després, decidirà si és precís que el vegi ell mateix, i si no és així, que és el més probable, li enviarà les receptes per correu a casa seva”. Amb tot això, el metge francès donà per acabat l’experiment, abans que les agulles i els elèctrodes revelessin els seus més íntims secrets.
Crec que aquest és un exemple clar del que està passant amb la medicina general, i amb la figura venerable i estimada del metge de capçalera, que està desapareixent pel nombre creixent de pantalles i dictàmens que s’interposen en la relació metge-malalt. Es considera amb això que els diagrames i anàlisis parlen amb més eloqüència i precisió que la mateixa persona, un fet que ens porta al mateix defecte del científic pur, que concentra l’interès en la malaltia i no en la persona.
D’altra banda, la meva experiència de més de deu anys a la comissió d’ètica de l’Hospital Universitari Germans Trias i Pujol em va fer veure clarament que en el fons de la gran majoria de queixes, disputes i plets que allí s’hi presentaven hi havia problemes de tracte personal, molt més que de veritable mala praxi tècnica. En citaré dos casos particularment demostratius.
Un d’ells és el d’un pacient amb politraumatisme gravíssim que va entrar a l’hospital de traumatologia de l’Hospital Vall d’Hebron, un centre molt ben dotat on li resolgueren tots els diversos problemes que presentava, cranials, toràcics i de les extremitats i que, després de d’algunes setmanes, quan sortí de l’hospital, va presentar una queixa perquè la fractura d’un peu li havia quedat una mica torta. No cal dir que no va costar gens convèncer-lo de què en aquell centre li havien salvat la vida i que només havia de tenir motius d’agraïment. Ell va dir que no en tenia ni idea, perquè a l’hospital no li havien explicat res, ni a ell ni a la seva família; que només sabia que el portaven d’un costat a un altre i que ho havia passat molt malament. En aquest hospital, que té uns serveis impecables, només faltava algú que acompanyés els pacients o les famílies i els expliqués el que tenien, la seva gravetat i el que els havien de fer.
Un altre cas, escollit entre molts d’altres, és el d’una mare desesperada perquè tenia un fill esquizofrènic que s’havia suïcidat, i que en feia responsable de tot allò al metge que el portava. Nosaltres li vàrem dir que el cas era molt lamentable, però que no era possible acusar-ne al metge.
Les nostres explicacions no aconseguien convèncer la dona, que seguí amb la seva incomprensible obsessió acusatòria. Fins que, en una entrevista posterior, ella mateixa va explicar que quan va anar a comunicar al metge la tràgica mort del seu fill, aquell la va rebre fredament, i li contestà que aquest no era problema seu. El metge podia no ser el responsable del suïcidi, però aquella frase inoportuna va ser la responsable de tot l’odi i del llarg procés que se’n va derivar.
Tot això ens demostra la importància cabdal de la part humana en la relació entre metge i malalt, i com la manca d’afecte i d’interès per la persona pot arribar a fer que, en molts casos, el metge es desentengui de tot allò que no l’afecta directament, i que acabi movent-se més pels seus propis problemes que pels del pacient. Aquest anti-hipocratisme porta també a conflictes en l’esfera socioeconòmica, ja que el refinament de les investigacions diagnòstiques i la multiplicació de les mesures anomenades “de seguretat” representen més despeses i repercuteixen sobre l’erari públic de forma alarmant.
Per a una pràctica correcta haurien d’evolucionar, de forma paral·lela i harmònica, el tractament tècnic i el tracte humà, cosa cada vegada més difícil donada la gran volada d’una tècnica que està assolint cotes elevadíssimes, i una condició humana amb unes motivacions que no estan encara prou desenvolupades ni se’ls atorga prou importància en la formació del futur professional.
De fet, aquest tipus de relació harmònica entre tècnic i humà, és el que resol amb més eficàcia la paradoxa amb la que començàvem: és la que més sòlidament reuneix, reunifica, tracta i tractament.
22.04.2007
